سرویس ADSL

 

اینترنت پرسرعت (ADSL)

فناوری جدیدی است که بهترین و بیشترین سرعت را بدون نیاز به تدارک زیر ساخت های جدید ممکن ساخته و از لحاظ هزینه مقرون به صرفه است زیرا نیاز به هزینه کابل کشی مجدد ندارد.

نصب یک سخت افزار در داخل پست مخابراتی هر منطقه و نصب سخت افزار دیگری در محل استفاده کننده، ارتباط را از طریق سیسم تلفن قبلی مشترک برقرار می سازد، بدون اینکه اختلالی در ارتباطات تلفنی بوجود آید. در صورتی که مودم همیشه به خط متصل باشد، ارتباط با اینترنت همیشه برقرا خواهد بود در عین حال این کار برای مکالمه های تلفنی مشکلی پیش نمی آورد.

برای دریافت سرویس ADSL حضور مالک تلفن با در دست داشتن مدارک ذیل به مرکز مخابراتی مربوط الزامیست. ارائه سرویس منوط به وجود امکانات فنی مرکز است.

- شناسنامه یا کارت ملی و کپی آن

- آخرین قبض پرداختی تلفن

- در صورت وجود هرگونه ایراد در سرویس ADSL مخابرات با شماره (2020)، تماس بگیرید  

 

قراردادارائه خدمات اینترنت بااستفاده ازفناوری ADSL

 

            این قرارداد بین شرکت مخابرات ایران به شماره ثبت 325081 با نمایندگی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .به نشانی . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (که از این پس شرکت نامیده می شود) از یک طرف و آقا / خانم . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .به شمـاره ملی. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .و تـلفن  ثابت بشماره. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . و موبایل به شماره . . . . . . . . . . . . . . . . . . . به نشانی :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .به وکالت/نمایندگی از شرکت/موسسه . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  به شماره شناسه ملی/ شماره ثبت . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (که از این پس مشترک نامیده می شود) از طرف دیگر، با رعایت موارد ذیل منعقد می شود.

 آدرس پست الکترونیکی:

 

ماده 1 -تعاریف 

  • خدمات اینترنت با استفاده از فناوری ADSL : عبارت است از خدماتی که برای استفاده از اینترنت از طریق فناوری ADSL و خط تلفن عرضه می شود.
  • شرکت : به معنای شرکت مخابرات ایران می باشد.
  • شبکه شرکت : کلیه تجهیزات و خطوط ارتباطی که تحت مالکیت شرکت مخابرات ایران می باشد.
  • واحد اجرایی : شخصیت حقیقی و یا حقوقی منتخب که به نمایندگی از شرکت عهده دار ارائه خدمات و حل و فصل موضوعات مربوطه در چهارچوب قرارداد می باشد.
  • مشترک : به معنای شخص حقیقی و یا حقوقی است که طرف تعهد شرکت بوده و با رعایت ضوابط از خدمات موضوع این قرارداد استفاده می کند و کلیه مسئولیت های حقوقی و مالی ناشی از استفاده از خدمات موضوع قرارداد به عهده وی می باشد.
  • شیوه فروش : شرکت می تواند خدمات را بر مبنای دو روش پیش پرداخت (Pre-Paid) و پرداخت دوره ای (Post-Paid) عرضه نماید.
  • دوره اشتراک : مدت زمان سرویس انتخابی در شیوه فروش پیش پرداخت، که مشترک بر اساس تعرفه اعلامی از سوی شرکت در چارچوب مصوبات کمیسیون هزینه آنرا پرداخت می نماید.
  • دوره صورتحسابگیری : مدت زمان یک دوره صورتحسابگیری تلفن ثابت در شیوه فروش پرداخت دوره ای می باشد.
  • ترافیک: میزان تبادل بسته های داده های ارسالی و دریافتی از شبکه در طی یک دوره اشتراک می باشد.
  • ترافیک اضافی : میزان ترافیکی که مشترک می تواند علاوه بر ترافیک ماهیانه بسته محصول خریداری شده بصورت مجزا خریداری ودر مدت قرارداد مصرف نماید.
  • زمان انتظار : زمان ثبت نام تا تحویل سرویس می باشد.
  • زمان قطع : مدت زمان از درخواست مشترک تا قطع خدمات و جمع آوری رانژه می باشد.
  • تجهیزات مشترک : تجهیزات نصب شده در محل ارائه خدمات به مشترک (شامل مودم ADSL و جدا کننده خط تلفن (Splitter) و همچنین سیم  کشی داخلی ساختمان محل ارائه خدمات می باشد.
  • خدمات ثانویه : عبارت است از هر خدمت دیگری که بر بستر خدمات اینترنت/اینترانت با استفاده ار فناوری ADSL قابل عرضه می باشد.
  • اقامتگاه قانونی : به معنای مشخصات آخرین نشانی موجود در پرونده مشترک است.
  • سازمان : به معنی سازمان تنظیم مقررات و ارتباطات رادیویی می باشد.
  • کمیسیون : به معنی کمیسیون تنظیم مقررات ارتباطات می باشد.

ماده 2- موضوع قرارداد

موضوع قرارداد، عبارت است اتصال نامتقارن به شبکه شرکت و بهره برداری از خدمات اینترنت با استفاده از فناوری ADSL از طریق خط تلفن اعلام شده از طرف مشترک و مشخصات محصول (مطابق شرح محصولات پیوست) بر اساس تعرفه در چهارچوب مصوبات کمیسیون.

تبصره 1 : فرم تکمیل شده درخواست خدمات اینترنت با استفاده از فناوری ADSL، (موجود در واحد اجرایی و یا پایگاه اطلاع رسانی شرکت) و مدارک مندرج در فرم مذکور به عنوان اجزای لاینفک قرارداد حاضر محسوب می شود. بدیهی است در صورت نیاز به تغییر در سرویس و یا افزایش و کاهش پهنای باند، مشترک ملزم به تکمیل فرم ثبت نام جدید بوده و آخرین فرم تکمیلی به عنوان ضمیمه قرارداد منظور خواهد شد.

تبصره 2 : در صورت نیاز و درخواست هریک از طرفین مبنی بر تغییر در مواد این قرارداد، موارد با توافق طرفین بعنوان الحاقیه قرارداد تهیه خواهد شد و از آن پس بعنوان اجزاء لاینفک قرارداد منظور خواهد شد.

ماده 3- مدت قرارداد

مدت این قرارداد معادل .................ماه و بر اساس شیوه فروش ...........................(پیش پرداخت / صورت حساب دوره ای ) می باشد.

تبصره :  در صورت عدم تقاضای رسمی هر یک از طرفین مبنی بر قطع ارائه خدمات در انقضاء مدت مذکور، در شیوه فروش صورتحساب دوره ای (Post Paid) قرارداد تا زمان دریافت انصراف از دریافت/ارائه خدمات هر یک از طرفین، تمدید شده تلقی می شود.

ماده 4- مبلغ قرارداد :

4-1- هزینه اشتراک

هزینه اشتراک و استفاده ماهیانه از خدمات موضوع قرارداد بر اساس تعرفه های مصوب شرکت در چارچوب مصوبات کمیسیون می باشد که با توجه به شیوه فروش (پیش پرداخت/پرداخت دوره ای) در زمان عقد قرارداد بصورت یکجا/از طریق صورتحساب های دوره ای دریافت می شود.

تبصره 1 :  مطابق مصوبات جاری کشور، مالیات ارزش افزوده به کلیه مبالغ مذکور اضافه شده و

مشترک ملزم به پرداخت آن می باشد.

تبصره 2 : در صورت نیاز، مشترک می تواند نسبت به خرید ترافیک اضافی بر اساس تعرفه جاری اقدام نماید

 

4-2- هزینه راه اندازی تجهیزات مشترک

در صورتیکه مشترک نیازمند حضور نماینده شرکت برای نصب سرویس در محل مورد نظر باشد، باید هزینه راه اندازی تجهیزات را علاوه بر هزینه اشتراک مطابق نرخ شرکت در چارچوب مصوبات کمیسیون به مبلغ ............... ریال در زمان عقد قرارداد پرداخت نماید. بدیهی است در غیر این صورت ارتباط مشترک، حداکثر 48 ساعت پس از زمان تحویل مشخصات ارتباط (شامل نام کاربری و کلمه عبور) به ایشان، راه اندازی شده تلقی می شود.

ماده 5 –تعهدات مشترک

5-1- مشترک متعهد می شود کلیه قوانین و مقررات جمهوری اسلامی ایران مرتبط با موضوع قرارداد و دستورالعملهایی که از سوی مراجع ذیربط صادر و ابلاغ شده و از طریق پایگاه اطلاع رسانی شرکت یا سایر مبادی ذیربط اطلاع رسانی شده است را ضمن مطالعه رعایت نماید.

5-2- مشترک متعهد می شود از واگذاری جزئی و کلی حقوق و تعهدات و خدمات مرتبط با این قرارداد و همچنین واگذاری امکانات و تجهیزات متعلق به شرکت، به غیر خودداری نماید در غیر اینصورت شرکت مجاز به قطع ارائه خدمات می باشد.

5-3- مشترک متعهد می شود در صورت درخواست و دریافت آدرس IP اختصاصی بر اساس ضوابط و شرایط مربوطه از واگذاری آن به غیر خودداری نماید.

5-4-  تخصیص آدرس IP به مشترک هیچ گونه تعهدی را در خصوص عدم امکان تغییر برای شرکت در بر نداشته و شرکت مجاز است در صورت لزوم نسبت به تغییر آن و اعلام آدرس جدید اقدام نماید.

5-5- مشترک متعهد می شود جهت جلوگیری از فعالیتهای غیر مجاز (مطابق قانون جرایم رایانه ای) در شبکه مربوط به خود، تمهیدات لازم را به کار بندد و شرکت هیچگونه مسئولیت و تعهدی در این زمینه نخواهد داشت. همچنین مسئولیت حفاظت از مشخصات شامل نام کاربری و کلمه عبور به عهده مشترک می باشد.

5-6- مشترک متعهد می شود از طریق خدمت موضوع قرارداد، از ایجاد هرگونه مزاحمت برای دیگران و اختلال در سرویسهای عمومی و خصوصی و اقدام و تلاش برای نفوذ به شبکه سرویس دهنده و سایر مشترکین و دسترسی بدون مجوز به اطلاعات خصوصی افراد، شرکتها و سازمانهای داخلی و خارجی و استفاده از خدمات سایر مشترکین خودداری نماید. در غیر اینصورت مطابق قوانین و مقررات از جمله قانون جرائم رایانه ای با مشترک برخورد خواهد شد.

5-7- مشترک متعهد می شود از هرگونه تلاش برای انجام شنود و بررسی بسته های اطلاعاتی درحال گذر در شبکه که به دیگران تعلق دارد، خودداری نماید.

5-8- مشترک متعهد می شود از استفاده و ارائه خدمات ثانویه به اشخاص ثالث خودداری نماید.

5-9- چنانچه مشترک هرگونه تغییری در شبکه یا تجهیزات مورد استفاده خود اعمال نماید که منجر به اختلال در خدمات شود، راه اندازی مجدد به عهده مشترک بوده و در غیر این صورت منوط به پرداخت هزینه های مربوط به راه اندازی تجهیزات مشترک خواهد بود.

5-10- در صورتیکه خدمات موضوع قرارداد به تبع قطع تلفن بنا به دستور مراجع ذیصلاح و یا بدهی قطع شود، مشترک حق هیچ گونه اعتراضی ندارد.

5-11- مسئولیت استفاده اشخاص ثالث ازخدمات موضوع قرارداد به عهده مشترک است.

5-12- پرداخت مالیات و عوارض مربوط به استفاده از موضوع قرارداد در چارچوب قوانین جاری، بر عهده مشترک خواهد بود.

5-13- مشترک متعهد می شود در صورتی که به هر طریقی با استفاده از خدمات دریافتی به شرکت خسارت وارد نماید، نسبت به جبران آن اقدام نماید.

5-14- مشترک متعهد به ارائه مدارک مثبته برای مالکیت امتیاز یا منافع خط تلفن معرفی شده می باشد.

5-15- مشترک با شیوه پرداخت صورتحساب دوره ای (Post Paid) متعهد می شود هزینه خدمات که طی صورتحساب هر دوره به اقامتگاه قانونی مشترک ارسال و یا از طریق تماس تلفنی و یا پایگاه اطلاع رسانی شرکت اعلام می شود را در مهلت تعیین شده پرداخت نماید. در غیر اینصورت شرکت مجاز به قطع خدمات بوده و به منظور وصول مطالبات از طریق راهکارهای قانونی و مراجع ذیصلاح اقدام قانونی بعمل خواهد آورد.

تبصره 1 – در صورتیکه مشترک از شیوه فروش پیش پرداخت (Pre-Paid) استفاده می کند، پس از اتمام مصرف ترافیک دوره اشتراک و یا اتمام دوره اشتراک (هر کدام که زودتر اتفاق بیفتد) و عدم تمدید از سوی مشترک، شرکت نسبت به قطع خدمات اقدام می نماید.

تبصره 2 -چنانچه مشترک ظرف مدت 15 روز پس از قطع خدمات اقدام به پرداخت صورتحساب دوره ویا تمدید دوره اشتراک ننماید نسبت به جمع آوری خدمات اقدام می نمایم و اتصال مجدد منوط به وجود امکانات و پرداخت هزینه های مربوطه می باشد

5-16- مشترک موظف است درخواست قطع خدمات و یا هر گونه تغییر در خدمات را رسماً به شرکت اعلام نماید. تغییر در صورت وجود امکانات و منطبق با شرایط فروش شرکت (بسته به نوع خدمات و شیوه فروش انتخابی) و پس از پرداخت هزینه های مربوطه و بدهی های معوقه توسط مشترک، امکان پذیر است. بدیهی است در صورتیکه اجرای تغییرات جدید میسر نباشد، مسئولیت حقوقی و مالی خدمات قبلی تا زمان ارائه درخواست انصراف، به عهده مشترک می باشد.

 

 

 

 

ماده 6- تعهدات شرکت

6-1- شرکت متعهد به ارائه و اجرای توافقنامه سطح خدمات (SLA) به مشترک می باشد.

6-2- تمام بندهای توافقنامه سطح خدمات (SLA) از زمان امضای قرارداد قابل اجرا می باشد.

6-3- شرکت، خدمات پشتیبانی تلفنی مرتبط با موضوع قرارداد را به صورت 24 ساعته در هفت روز هفته  تعهد می نماید.

6-4- شرکت متعهد است که ارتباط اینترنت را در درگاه ورودی "تجهیزات مشترک" به مشترک تحویل نماید. نصب و راه اندازي خدمات و تحویل آن به صورت تلفني انجام مي پذيرد و در صورت مراجعه به محل ارائه خدمات به مشترک، هزینه راه اندازی تجهیزات از مشترک اخذ و صورتجلسه تحویل خدمات موضوع قرارداد با مشترک تنظیم می شود.

6-5- شرکت متعهد است مانده ترافیک مشترک را در صورت ادامه بهره برداری به ماههای بعد منتقل نماید

6-6- شرکت متعهد می باشد نسبت به فعال سازی خدمات حداکثر 48 ساعت پس از انعقاد قرارداد اقدام و در صورتی که مشترک نسبت به پرداخت هزینه  راه اندازی تجهیزات مشترک اقدام نموده، خدمات را حداکثر تا یک هفته پس از تاریخ این قرارداد در محل مشترک بصورت حضوری تحویل دهد.

تبصره 1 – در صورتیکه مشترک بنا به مدارک مثبته، در زمان مقرر در محل حاضر نباشد و یا آمادگی تحویل خدمات را نداشته باشد، ارتباط، دایر شده تلقی و مراجعه مجدد منوط به تکرار پرداخت هزینه راه اندازی تجهیزات مشترک می باشد.

تبصره 2-  در صورتیکه نماینده شرکت در زمان مقرر، جهت تحویل خدمات درمحل، حاضر نشود، مشترک می بایست نسبت به اعلام موضوع از طریق مرکز تماس و دریافت کد رهگیری اقدام نماید. در صورت اثبات ادعای مشترک، شرکت موظف است ضمن استرداد هزینه نصب اخذ شده به مشترک، نسبت به دایری و تحویل خدمات حداکثر تا 48 ساعت بعد اقدام نماید.

ماده 7 – فسخ قرارداد

  1. مشترک در صورت تمایل به انصراف از دریافت خدمات، می باید با ارائه درخواست رسمی نسبت به فسخ قرارداد اقدام نماید. بدیهی است تا زمان جمع آوری ارتباط (حداکثر یک هفته پس از ثبت درخواست مشترک در دبیرخانه واحد اجرایی) مسئولیت حقوقی و مالی خدمات موضوع قرارداد به عهده مشترک می باشد.

تبصره 1– در صورت فسخ قرارداد با شیوه پیش پرداخت از سوی هر یک از طرفین ،شرکت موظف است نسبت به محاسبه و باز پرداخت مازاد مبالغ دریافتی به نسبت دوره و حجم استفاده اقدام نماید.بدیهی است در صورتیکه حجم ترافیک موضوع قرارداد تا قبل از فسخ قرارداد مصرف شده باشد موضوع استرداد مانده مطالبات ،منتفی می باشد

تبصره 2– در صورت فسخ قرارداد با شیوه صورتحساب دوره ای از هر یک از طرفین، مشترک موظف به پرداخت آخرین صورتحساب محاسبه شده تا زمان قطع خدمات می باشد.

  1. در صورت عدم توانایی فنی شرکت به ادامه ارائه خدمات به جهت منسوخ شدن تکنولوژی، شرکت می بایست موضوع را بطور کتبی به مشترک اعلام و در خواست فسخ قرارداد نماید. بدیهی است شرکت باید حداکثر یک ماه قبل، نسبت به اطلاع رسانی موضوع اقدام نماید
  2. در صورت اتمام مهلت اجاره (برای مشترکینی که در مکان اجاره ای به سر می برند) شرکت می تواند نسبت به قطع ارائه خدمات و فسخ قرارداد اقدام نماید بدیهی است در صورتیکه مشترک نسبت به تمدید قرارداد با ما لک اقدام نموده  باشد یک هفته بعد از انعقاد اجاره نامه جدید و یا تمدید اجاره نامه قبلی نسبت به ارایه نسخه ای از آن به واحد اجرایی اقدام نماید
  3. چنانچه هر یک از طرفین به تعهدات خود در این قرارداد عمل ننماید، طرف مقابل می تواند با اعلام کتبی و مهلت حداکثر 15 روزه نسبت به فسخ قرارداد اقدام نماید.

تبصره - در صورت انصراف و فسخ قرارداد ناشی از عدم رعایت تعهدات از سوی مشترک، مشترک ملزم به پرداخت هزینه های اشتراک بدون اعمال تخفیف تا زمان فسخ قرارداد می باشد.

 

 

  1. در صورت ارائه هرگونه درخواستی از سوی مشترک مبنی بر تغییر در وضعیت تلفن ثابتی که ارتباط موضوع قرارداد بر روی آن دایر شده است (اعم از تغییر مالکیت، تغییر شماره، تغییر مکان و ...) و عدم امکان برقراری ارتباط در شرایط جدید، مشترک می تواند نسبت به درخواست فسخ اقدام نماید. بدیهی است مسئولیت مالی و حقوقی ناشی از موضوع قرارداد تا زمان ارائه درخواست فسخ و جمع آوری ارتباط (حداکثر یک ماه پس از ثبت درخواست مشترک در دبیرخانه واحد اجرایی) به عهده مشترک می باشد.

ماده 8 – نحوه حل اختلاف

در صورت بروز هرگونه اختلاف بین طرفین قرارداد، و عدم رفع مشکل از طریق مذاکره و گفتگوی دوجانبه، هر یک از طرفین می تواند موضوع را به سازمان منعکس نماید. بدیهی است رسیدگی موضوع در هر یک از این شرایط، نافی طرح موضوع از سوی هر یک از طرفین در مراجع ذیصلاح قانونی نمی باشد.

فصل دوم – شرایط ویژه قرارداد

شرایط ویژه قرارداد وابسته به روشهای خاص فروش در قالب جشنواره ها و کمپین هایی می باشد که از سوی شرکت به مناسبتهای مختلف اجرا می شود. شرایط ویژه این قرارداد به شرح ذیل می باشد. بدیهی است در صورت هم پوشانی هر یک از شرایط ویژه با شرایط عمومی، شرایط ویژه، حاکم بر قرارداد می باشد.

ماده 9 – شرایط فروش جشنواره

  1.  ترافیک مصرفی مشترک (در سرویس های با حجم محدود ماهیانه) از ساعت 1 تا 7 بامداد رایگان است و جزء ترافیک ماهیانه محاسبه نمی شود.
  2. مدت این قرارداد یکساله می باشد و فسخ قرارداد قبل از اتمام این مدت متضمن پرداخت خسارت های مربوطه می باشد.
  3.   مشترک می تواند سقف ترافیک اضافی مصرفی ماهیانه خود را تعیین نماید.
  4.  تغییر در سرویس در مدت قرارداد تنها بصورت ارتقاء پهنای باند و یا ارتقاء همزمان پهنای باند و ترافیک ماهیانه با لحاظ شرایط مربوط به آن و در قالب جدول شرح محصولات  فروش جشنواره میسر می باشد
  5.  در صورت انصراف مشترک از دریافت خدمات، قبل از اتمام مدت قرارداد ، به تناسب نوع قرارداد و مودم دریافتی(مودم کامل یا نیم بها رایگان)  مبلغ مودمرا بدهکار می شوند. بنابراین هزینه مودم به نسبت ماههای باقی مانده به حساب بدهکار مشترک منظور میگردد .مثلاً اگر مشترک بعد از 9 ماه استفاده از سرویس درخواست انصراف دهد یک چهارم کل هزینه مودم به حساب بدهکار مشترک منظور می گردد.
  6. در صورت انصراف مشترک از دریافت خدمات، قبل از اتمام مدت  قرارداد، در صورتیکه بجای مودم رایگان از مزایای ترافیک رایگان  بهره مند شده است، هزینه کلیه حجم های اضافه رایگان اهدائی تا تاریخ فسخ قرارداد به حساب بدهکار مشترک منظور می گردد
  7. پذیرش درخواست انصراف از دریافت خدمات، در طول مدت قرارداد، منوط به ارائه همزمان درخواست انصراف و رسید پرداخت مبلغ مطابق روش مندرج در بند 9-5 می باشد. بدیهی است مسئولیت پرداخت کلیه هزینه ها تا زمان قطع خدمات به عهده مشترک می باشد. بدیهیی است مس ئولیت پرداخت کلیه هزینه ها تا زمان قطع خدمات به عهده مشترک می باشد.
  8. فسخ قرارداد با ارائه درخواست رسمی هر یک از طرفین، یک ماه قبل از اتمام مهلت قرارداد ممکن خواهد بود. در غیر اینصورت استفاده از سرویس تا اعلام انصراف هر یک از طرفین قابل تمدید می باشد. بدیهی است انصراف پس از اتمام مدت قرارداد مشمول پرداخت خسارت نمی باشد.
  9. این قرارداد در دو نسخه شامل 9  ماده و 12 تبصره با توافق طرفین به امضاء رسیده و قابل اجرا می باشد.

 

 

 

 

 

 

استفاده کننده از خط تلفن                     مالک                    مستاجر

 

نام ونام خانوادگی                                            امضا:

 

کد ملی

مدارک            مالک                مستاجر رو یت و تایید گردید

 

نام ونام خانوادگی نماینده دفتر فروش /واحداجرایی

 

مهر و امضا:

 

 

  • نحوه فروش سرویس
  • نقدی (پیش پرداخت)
  • نحوه فروش و پرداخت
  • نقدی (پیش پرداخت)
  • پرداخت ماهانه از طریق صورتحساب تلفن

نوع سرویس

مدت اشتراک

استفاده کننده

  • دانشجویان
  • اساتیددانشگاه
  • پزشکان
  • سایر

شماره/کدشناسایی

کدرهگیری پرداخت :

مبلغ واحد سرویس:

 

 

مبلغ کل پرداختی:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

عملیات نصب توسط نصاب مخابرات :

 

  • انجام شود

 

 

  • انجام نشود

 

 

اینجنب                         تایید مینمایم سرویس فوق جهت استفاده دانشجو                          به شماره دانشجویی                             از دانشگاه                                 بوده که در  منزل اینجانب ساکن میباشد.

               امضاء

               تاریخ

 

.